对市第十三届政协一次会议第523号提案的答复函

类  别：A

签发人：王小龙

宝医保函〔2022〕98号

刘寒冰委员：

您提出的《关于将市医疗保险慢病、大病（特病）报销业务调整回市医保中心办理的提案》（第523号）收悉。现答复如下：

您提出的“建议把大病、慢病（特病）的报销业务交回原渠道办理”的问题。目前我市医疗保障报销业务经办工作，城镇职工慢性病和城乡居民大病保险分别由第三方商业保险经办。一是城镇职工慢性病报销业务。我市城镇职工慢性病业务工作于2010年起实施，随着我市人口老龄化趋势加快，慢性病群体不断扩大，为了进一步贯彻落实国家关于深化医药卫生体制改革提出的“积极提倡以政府购买医疗保障管理服务”的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的指示精神，加强城镇职工慢性病管理，规范诊疗行为，提高服务质量，2012年，约彩365官方网站下载_365游戏大厅ios_手机彩票365网址人力资源和社会保障局印发了《关于委托中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司经办门诊慢性病服务的通知》（宝市人社发〔2012〕100号），市人社局与中国人保健康宝鸡分公司签定了门诊慢性病经办服务协议，由中国人保健康宝鸡分公司从2012年7月起开始经办我市城镇职工门诊慢性病业务工作。2019年市医疗保障局成立后，按照政府采购要求，委托第三方按招标程序，公开面向社会招标，最终中国人保健康宝鸡分公司中标继续经办城镇职工慢性病业务。由第三方保险公司经办以来，不断改进服务方式，取得了有目共睹的成效，2021年、2022年以来，先后有包头市、运城市、呼伦贝尔市等20多地市前来学习我市城镇职工门诊慢性病经办管理工作经验，对我市城镇职工门诊慢性病经办管理工作模式给予了充分肯定。所有办理了城镇职工门诊慢性病的参保患者，均可在我市定点医院或药店，实行“一站式”报销，极大地方便了慢性病患者就医报销。2021年，全市参保职工门诊慢性病就医22.84万人次，基金支付8734万元。二是城乡居民大病保险报销业务。我市城乡居民大病保险报销制度从2011年开始实行，2012年国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保监会等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出了在基本医疗保障的基础上，对城镇居民和新型农村合作医疗参保人员因患大病而发生的高额医疗费用给予保障，有商业保险公司参与医保经办。2013年，我市按照《指导意见》精神和省级部门要求，坚持政府主导，专业运作的基本原则，通过政府招标采购方式，率先全省实现了由商业保险公司经办城乡居民大病保险工作。2013年-2020年由中国人保财险宝鸡分公司经办，2021年-2022年由中国人寿宝鸡分公司经办。全市城乡参保居民，按基本医疗保险政策规定报销后，大病保险实行分段按比例报销，住院自付合规费用1万元以上到3万元以下按60%比例予以报销；住院自付合规费用3万元（含3万元）以上到10万元以下按70%比例予以报销；住院自付合规费用10万元（含10万元）以上按75%比例予以报销。年度个人累计报销补助封顶线30万元标准。

参保特困人员、低保对象和返贫致贫人员，在基本医疗保险政策规定报销后，大病保险报销比例每段比普通人口提高5个百分点，不设年度个人累计报销补助封顶线。目前，我市大病患者住院实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。2021年，全市城乡居民大病保险报销30145人次，报销金额10055.81万元。其中：特殊人群大病保险共报销8788人次，报销金额2052.1万元，减轻特殊人群医疗费用负担220.21万元。

您提出的“关于由市审计局对近年来的人寿保险公司慢病大病保险业务进行审计，将审计报告向市委市政府汇报”的问题。一是城镇职工门诊慢性病基金审计工作。我市严格按照医保财务制度规定要求，积极与市卫健、财政、审计等部门建立合作机制，抽调医疗机构专家纳入医保专家库，每次准入资格审查，从专家库中随机专家对新增及复审人员的资格进行审核，确保了审核过程公平。对一些年龄较大且身体行动不便的慢性病患者，聘请二级甲等以上定点医院慢性病专家，开展上门体检，受到了患者及家属的认可和赞扬。通过微信小程序“慢病保险服务平台”填写患者个人信息，上传病历资料，极大缩短申办时间，也可查询慢性病患者申请病种准入标准，减少群众来回奔跑的麻烦。同时，每年聘请审计公司对门诊慢性病基金使用情况进行全面审计，将审计结果作为当年结算的主要依据。二是城乡居民大病保险基金审计工作。为了进一步规范管理，城乡居民大病保险经办业务，率先全省出台了《约彩365官方网站下载_365游戏大厅ios_手机彩票365网址城乡居民大病医疗保险监管考核办法（试行）》（宝医保发〔2021〕92号），加强对商业保险公司在经办过程中的监管力度。每年度结束后，根据《监管办法》和《合同书》协议约定，在基金清算工作基础上，积极与审计局、财政局沟通协作，委托第三方会计事务所，对上年度大病保险基金使用情况进行专项审计，并将审计结果作为最终基金使用情况的重要依据。同时，每年度将全市医保基金运行情况形成材料，向市政府作专题汇报，通过微信公众号向社会公示年度医保基金运行情况，确保全市医保基金安全运行。

下一步，我们将继续按照医保基金财务管理制度规定，加强对第三方保险公司经办业务的监督和管理，积极与审计部门沟通协作，加强对由第三方经办保险公司在经办过程中使用医保基金的审计工作力度。并继续将每年医保基金使用情况向社会公示，加大对医保基金使用情况的透明度，接受媒体、社会各界的监督，确保医保基金发挥最大效益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

约彩365官方网站下载_365游戏大厅ios_手机彩票365网址医疗保障局

2022年8月5日

（联系人：谭瑞玲，电话：3262326）

抄送：市政协提案委员会，市政府督查室。